Origen
La OSMiSS se origina en el último trimestre del año 2003, cuando en el Círculo de Ministros, Secretarios y Subsecretarios se plantea la iniciativa de constituir una institución que posibilite la inserción de sus socios en un sistema de prestaciones médico-asistenciales en el marco de lo establecido en las Leyes 23660 y 23661.
Con esa finalidad se inició la tarea de construir el andamiaje administrativo y legal, con la redacción de los proyectos de estatuto y de un plan médico asistencial. Con tal soporte documental se realizaron las gestiones correspondientes ante la Autoridad de Aplicación, es decir, la Superintendencia de Servicios de Salud del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.
El producto de las gestiones realizadas se plasma en la Resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud Nº 027/04 del 15 de Enero del año 2004 que aprobó el Estatuto de la Obra Social de Ministros, Secretarios y Subsecretarios encuadrándola en los términos del Art. 1º Inc. h) de la Ley 23660. Documento éste, que se perfecciona con la inscripción en el Registro del Sistema Nacional Integrado de Salud Sociales bajo el Nº 0-0250, como una entidad con jurisdicción en todo el territorio de la República Argentina , conforme en el marco de los alcances de la Ley 23661.
Misión
El Estatuto de la Obra Social establece en su Artículo 4º Objeto que "La entidad tendrá por objeto la prestación de servicios médico-asistenciales a sus beneficiarios, así como otros de carácter social, destinando para ello sus recursos en forma prioritaria a las prestaciones de salud, a las que dedicará como mínimo el ochenta por ciento (80%) de sus recursos brutos, deducidos los aportes al Fondo Solidario de Redistribución, conformando parte del Sistema Nacional de Salud en calidad de Agente natural del mismo, en cuyo carácter quedará obligatoriamente sujeta al cumplimiento de las resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación y el ANSSAL"
Filosofía
En orden al espíritu que inspiró, en el Círculo de Ministros, Secretarios y Subsecretarios, la creación de la Obra Social y al marco jurídico en el cual debe OSMiSS desarrollar su actividad, se establecieron las pautas de gestión a las cuales ajustará su accionar, considerando las siguientes finalidades:
Finalidad primaria:
La prestación de Servicios de Salud.
Finalidad complementaria:
La de prestaciones de carácter social.
Estructuración del Sistema de Salud
1. Modelo de Atención o Asistencia.2. Modelo de Gestión
3. Modelo de Financiamiento.
1. Modelo de Atención o Asistencia.
El Modelo Asistencial diseñado se instrumenta con el objetivo de que los beneficiarios puedan acceder a una red de servicios de salud y no a servicios aislados, bajo la estrategia prioritaria de la atención primaria, donde los diferentes componentes de la red actúan en función de las necesidades del destinatario.
- Los componentes de la/s red/es de servicios deben ser instituciones de salud organizadas por niveles de atención y localizadas con criterios de necesidades regionales. Se plantea la necesidad que los efectores tengan reglas comunes en la atención de nuestros beneficiarios.
- Las redes así definidas se determinan con el objeto de obtener:
- La mejor articulación de los recursos disponibles.
- La mayor eficiencia en el uso de los recursos.
- La mejor respuesta a las situaciones de emergencia y desastre, en función de una eficaz organización.
- Encaminar las posibilidades de inversión sólo a proyectos que se consideren estratégicos para la mejoría del nivel de salud de los beneficiarios.
- Las redes sanitarias serán desarrolladas en función de los recursos resultantes del Modelo Financiero.
2. Modelo de Gestión
Está basado en la conformación de un sistema integrado de información en salud, que permita medir el desempeño de los diferentes componentes (instituciones) que integren las redes de servicios definidos. Esta información debe generar transparencia en el comportamiento de las redes y ser el soporte necesario para la evaluación y toma de decisiones.
- El Modelo de Gestión involucra por una parte la gestión organizacional o de administración y, por otra la gestión asistencial. Ambas contribuyen a la calidad de gestión.
- Respecto a la calidad de gestión organizacional, la misma se plantea mediante:
- Respecto a la calidad de gestión asistencial, la misma se plantea mediante:
- La elaboración de guías y protocolos de esquemas terapéuticos que oriente la práctica asistencial.
- La prioritación de instrumentos vinculados a:
- Patologías prevalentes en la APE (Administración de Prestaciones Especiales).
- Programas prioritarios y de altos costos.
- La implementación y standarización de indicadores de calidad asistencial.
- La regulación, formación y control de los recursos humanos del sistema.
- El análisis y regulación de las tecnologías aplicadas.
- El Modelo de Gestión incorporará, básicamente:
- Un sistema de estadísticas de prestaciones, rendimientos y morbilidad.
- Un sistema de estadísticas de recursos y servicios de salud.
- La prioritación de establecimientos asistenciales que dispongan de sistemas de gestión con incorporación de procesos de mejora continua y/o grupos de calidad de gestión, con procedimientos de autoevaluación con utilización de métodos de validación de instrumentos ya desarrollados (vg.: Normas ISO).
Esto involucra la definición de los contenidos temáticos, incluyendo los aspectos metodológicos de cada ítem estadístico y debe contemplar, también, los requerimientos de información.
Las funciones asignables al Modelo de Gestión comprenden las pautas asignadas a la Obra Social en lo atinente a:
- Pautas derivadas de las políticas de salud implementadas por el Ministerio de Salud (Consejo Federal de la Salud).
- Pautas para la acreditación y regulación de las redes y servicios a definir.
- Pautas para la compatibilización jurisdiccional de redes, tomando en cuenta las características de los Programas de Salud Provinciales y/o Regionales.
- Pautas para el monitoreo y evaluación de los componentes de las redes y sus servicios.
- Pautas para la definición de incentivos, con el fin de estimular mejoras en la eficiencia y coordinación del sistema.
- Pautas de participación en el funcionamiento y desarrollo de la Obra Social.
3. Modelo de Financiamiento.
Es la variable clave para viabilizar la Obra Social.
El ingreso es derivado de los beneficiarios directos y adherentes para la atención de los servicios médicos, incluido el tratamiento de las enfermedades catastróficas o especiales (normalmente desequilibrantes de la ecuación económica de las Obras Sociales).
Las bases del financiamiento del sistema, incluyen:
- Retenciones sobre las remuneraciones.
- Seguro de "segundo piso" para coberturas de alto costo y baja incidencia (APE Administración de Prestaciones Especiales)
- Fondo de Redistribución Solidaria (FRS).
- Adicionales correspondientes a planes superadores.
El esquema básico de financiamiento de la Obra Social es posible asegurarlo sobre la base de:
- Garantías globales de cobertura total e,
- instrumentación de un seguro para enfermedades especiales.
Otras fuentes de financiamiento son:
- Los coseguros utilizados para acceder a prestaciones superiores a los básicos del sistema.
- Los copagos como instrumento moderador (tickets) de gastos no cubiertos por el sistema.
La administración de estos recursos por parte de la Obra Social permitirá la estructuración básica de la misma, a través de la gestión de salud (atención primaria y medicina de emergencia) mediante la contratación capitada de los servicios a diferentes redes de prestadoras de salud y de la gestión de carácter social, que llegaría a incluir acciones de prevención y promoción de la salud, a través de un convenio de servicios con la Mutual del Círculo de Ministros, Secretarios y Subsecretarios del Poder Ejecutivo Nacional.
Lineamientos de las pautas de gestión
1. Encuadre general.2. Objetivos de gestión.
3. Factores de evaluación de gestión.
1. Encuadre general.
Las Pautas de Gestión se plantean sobre la base de la maximización del bienestar social en función de la escasez de recursos y las preferencias de las personas en un marco de equilibrio económico-financiero. Esta posición centrada en el bienestar, se establece en función de la búsqueda de las soluciones menos costosas (menor capitación) para mejorar la salud y prevenirla.
En esta posición, centrada en el bienestar, las cuestiones distributivas (equidad) son resueltas con la calificación de los servicios, de los cuales algunas de ellas resultan protegidas por el Estado (APE).
Con esta Pautas de Gestión se pretende lograr una Obra Social que posibilite tener servicios de salud administrados equitativamente, siendo, la misma, garante del bienestar de sus afiliados.
2. Objetivos de gestión.
Como objetivo general de la gestión de OSMISS se plantea la necesidad de alcanzar la construcción de una Obra Social en el marco de un sistema de salud federalizado y flexible, que respete las diferencias regionales y/o provinciales, regulado centralizadamente.
Como objetivos particulares de la gestión, se plantean:
- Lograr la implementación de una Obra Social que permita tener un sistema de salud equitativo e integrado a nivel nacional y que sea garante del bienestar de sus afiliados.
- Posibilitar el acceso a un conjunto de bienes y servicios esenciales del sistema de salud a través del aseguramiento que de cobertura a todos sus afiliados, con un fuerte contenido de promoción y prevención de la salud, y que responda a la solución de todas las patologías de manera eficiente y eficaz.
- Plantear las acciones de promoción de la salud en forma específica, articulando los recursos asignados por la Obra Social con otras organizaciones de la comunidad.
- Establecer una estructura de servicios de salud a nivel nacional, regional y/o provincial con prioridades, metas y estrategias comunes que se articulen a través de una coordinación y desarrollo conjunto, planteando:
- Metas de salud en función de las particularidades locales.
- Redes de servicios adecuadas a las necesidades de los afiliados.
- Acceso de los afiliados a una red de servicios generales y no particulares.
- Integración de las redes por instituciones organizadas por nivel de atención y localizadas con criterios derivados de las necesidades locales (regionales).
- Acreditación y categorización de los servicios con evaluación de metas y objetivos.
3. Factores de evaluación de gestión.
Se establece como necesidad, para la evaluación de la gestión de la Obra Social , la definición de parámetros que permitan monitorear los niveles deseados de los servicios de salud.
Básicamente, como factores de evaluación de la Gestión de la Obra Social pueden plantearse parámetros tales como:
- Equidad
- Calidad
- Nivel de Satisfacción
- Aumento de Vida Saludable
- Solidaridad
- Pluralidad
- Eficiencia
Estos factores de evaluación conformarán los parámetros a monitorear en el marco de las siguientes pautas generales:
- La Equidad a practicar dentro del seguro se la denomina "equidad horizontal" determinada en forma diferencial para aquellos que tienen cobertura de inicio en relación a aquellos que adquieren la cobertura de destino. Para los afiliados con cobertura de inicio no se aplican pagos adicionales (copagos, coseguros, tickets moderadores, etc.) ni se establecen restricciones a prestaciones tales como los periodos de carencia o enfermedades preexistentes.
- El concepto de la Calidad está relacionado con el nivel de los recursos humanos y la capacidad instalada asignada a las redes de servicios de salud que se implementan.
- El Nivel de Satisfacción de los afiliados de la Obra Social comporta un objetivo importantísimo en el marco de un sistema de salud por demás competitivo. En general, se aprecia en las Obras Sociales un déficit importante en el modelo de gestión, por lo que se plantea como necesidad impulsar las siguientes pautas de gestión.
- Desburocratización de la atención al afiliado.
- Implementación de programas de medicina preventiva.
- Eliminación de escollos en los procedimientos para la autorización de órdenes de atención.
- Conformación de cartillas de profesionales estables, evitando afectar la continuidad de la atención de los afiliados.
- Estabilidad de las redes de efectores.
- El bajo impacto del modelo curativo aplicado por las instituciones del seguro social (Obras Sociales) y del seguro privado (prepagas) en el Aumento de la Vida Saludable hace necesario la instrumentación de políticas de promoción y previsión de la salud.
- La Solidaridad será planteada en el marco del financiamiento de las necesidades de salud en el ámbito de las coberturas de inicio y de destino (solidaridad mecánica).
- La Pluralidad queda reflejada en la capacidad que tiene el afiliado de elegir su servicio de salud (efectores) planteándose como pauta de la Obra Social generar la conformación de redes que posibiliten el mayor grado de libertad de elección.
- La Eficiencia de la Obra Social estará establecida por un alto nivel de productividad de los recursos disponibles produciendo más servicios con los mejores resultados.
Tendiendo a ello se plantearán las siguientes pautas de gestión:
- Instalación de una cultura institucional no burocratizada.
- Dimensionamiento de la planta de personal adecuado a las necesidades.
- Capacitación de los recursos burocráticos.
- Coherencia y continuidad en la instrumentación de programas y planes de salud
- Flujos presupuestarios equilibrados.
- Establecimiento de una lógica actuarial mediante una clara vinculación entre los ingresos y egresos esperables según el perfil de los afiliados.
- Responsable y sólida articulación contractual con prestadoras privadas e intermediarias administrativas y financieras del sistema de salud.
- Establecimiento y aplicación de controles sobre los indicadores de utilización, con criterios de maximización de los recursos y de costo/beneficio.
Dirección
Ing. Néstor E. Fernández
Presidente
Inscripta en el Registro Nacional de Obras Sociales bajo el Nº 0-0250-1, es una entidad con jurisdicción en todo el territorio de la República Argentina , conforme a lo dispuesto por la Resolución de la superintendencia de Servicios de Salud Nº 027/04 que la encuadra en los términos del Art. 1º Inc. h) de la Ley 23660. E incluida en el Registro del Sistema Nacional Integrado de Salud en el marco de la Ley 23661.
Tales disposiciones han sido validadas por la Superintendencia de Servicios de Salud por la Resolución Nº 309/05.
La conducción de OSMISS, determinada en el Registro Nacional de Obras Sociales y convalidada por el Certificado Nº 1976/04 RNOS, está integrada por: